Formulario Médico de Ingreso GLP-1 / GLP-2

Bienvenido(a) a nuestro proceso de ingreso médico

Este formulario nos ayudará a comprender tu historial médico y tus objetivos de tratamiento para la terapia GLP-1/GLP-2.

Por favor, ten lista la siguiente información:

Información personal (nombre, datos de contacto)
Historial médico y condiciones
Medicamentos actuales y alergias
Información del seguro (si aplica)

El formulario tomará aproximadamente 10-15 minutos en completarse.

Puedes navegar entre páginas usando los botones Siguiente y Anterior.

Información personal

Nombre *

Apellido *

Fecha de nacimiento *

Correo electrónico *

Número de teléfono *

Información de dirección

Dirección *

Ciudad *

Estado *

Código postal *

Historial médico

Medicamentos actuales

Por favor, enumera todos los medicamentos que tomas actualmente *

¿Estás tomando actualmente algún medicamento para bajar de peso? *

Selecciona todas las que correspondan:

Ozempic (Semaglutida) Wegovy (Semaglutida) Mounjaro (Tirzepatida) Saxenda (Liraglutida) Victoza (Liraglutida) Otro Ninguno

Alergias

¿Tienes alergias a algún medicamento? *

Sí No

Peso y objetivos de salud

Peso actual (lb) *

Estatura *

Peso objetivo (lb) *

¿Cuáles son tus objetivos principales de pérdida de peso? *

Experiencia previa de pérdida de peso

¿Has probado alguno de los siguientes métodos para bajar de peso? *

Selecciona todas las que correspondan:

Dieta y ejercicio Medicamentos para bajar de peso Cirugía para bajar de peso Supervisión médica Programas comerciales (Weight Watchers, Jenny Craig, etc.) Ninguno de los anteriores

Describe tu experiencia con intentos previos de pérdida de peso

Información de estilo de vida

¿Cómo describirías tu nivel de actividad actual? *

Selecciona la opción correspondiente:

Sedentario (poco o nada de ejercicio) Actividad ligera (1-3 días/semana) Actividad moderada (3-5 días/semana) Muy activo (6-7 días/semana) Extremadamente activo (trabajo físico o entrenamiento 2 veces al día)

¿Fumas o usas productos de tabaco? *

Sí No Ex usuario

¿Con qué frecuencia consumes alcohol? *

Nunca Rara vez (1-2 veces al mes) Ocasionalmente (1-2 veces por semana) Regularmente (3-4 veces por semana) A diario

Salud de la mujer (si aplica)

¿Actualmente estás embarazada o amamantando? *

¿Planeas quedar embarazada en los próximos 6 meses? *

Sí No No aplica

Información adicional

¿Has experimentado alguna de las siguientes condiciones? *

Selecciona todas las que correspondan:

Pancreatitis Enfermedad de la vesícula biliar Neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2 Antecedentes personales o familiares de cáncer medular de tiroides Gastroparesia (vaciamiento gástrico lento) Depresión o ansiedad Trastorno alimentario Ninguna de las anteriores

¿Hay algo más que te gustaría que tu proveedor sepa?

Selecciona tu producto

Elige tu producto GLP-1/GLP-2 *

Consentimiento

Doy mi consentimiento para recibir medicación GLP-1/GLP-2 según lo prescrito por un proveedor con licencia

Entiendo los posibles efectos secundarios y he tenido la oportunidad de hacer preguntas

Autorizo al proveedor a compartir mi información con la farmacia para el despacho

Acepto los resurtidos automáticos de medicamentos y los cargos recurrentes utilizando mi método de pago registrado. Entiendo que puedo cancelar o modificar los resurtidos automáticos en cualquier momento antes de que se procese el próximo resurtido.

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